【摘要】在包容性治理視角下審視，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化起碼包括治理主體多元化、治理過程協(xié)同化、治理機制迅捷化和治理結(jié)果共享化等學(xué)理內(nèi)核。面向“十四五”，我國亟需破解醫(yī)療衛(wèi)生體系在治理主體、治理過程、治理機制和治理結(jié)果等方面面臨的新難題，堅持以包容性治理理論為指導(dǎo)，理性選擇著力方向與重點，加快推進醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化。
【關(guān)鍵詞】醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù) 治理現(xiàn)代化 包容性治理 【中圖分類號】C913 【文獻標(biāo)識碼】A
無論是從推進國家治理現(xiàn)代化，還是從積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想、更好地滿足人民群眾美好健康生活需要的角度看，著力推進醫(yī)療衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化，都是“十四五”時期的重要發(fā)展與改革任務(wù)。
從包容性治理視角審視醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化
包容性治理是與包容性發(fā)展相適應(yīng)的治理模式。早期學(xué)者大多是在狹義上使用它，關(guān)注的重點是窮人等少數(shù)群體，并特別重視非營利組織在其中的積極功用，甚至有的將非營利組織的利益相關(guān)者治理稱為包容性治理。而更廣泛意義上的理解則將治理內(nèi)容進一步拓展到人類發(fā)展層面，并且強調(diào)治理主體上的全面參與、治理過程中的機會均等和治理結(jié)果上的利益保障與權(quán)利平等。所以，為了保障國民參與經(jīng)濟社會發(fā)展與治理的可行能力，政府有必要保證醫(yī)療衛(wèi)生、教育、司法等公共服務(wù)的可及性、可得性。
與包容性發(fā)展類似，包容性治理亦強調(diào)治理主體全員性、治理內(nèi)容全面性、治理過程公平性和治理成果共享性。結(jié)合我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)與治理的具體狀況，并在包容性治理視角下審視，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的學(xué)理內(nèi)核起碼可以從治理主體、治理過程、治理機制和治理結(jié)果等方面進行詮釋：
治理主體多元化。無論是從包容性治理、公共治理的理論角度，還是從國內(nèi)外廣泛的實踐探索角度看，醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化都不能僅僅依靠政府部門、公立機構(gòu)，而應(yīng)充分調(diào)動全社會各方面力量的積極參與，實現(xiàn)治理主體上的共同參與、人人有責(zé)，特別是在積極踐行以人民為中心的發(fā)展思想、全面實施健康中國戰(zhàn)略、加快推進健康中國行動的新時代。
治理過程協(xié)同化。醫(yī)療衛(wèi)生治理涉及政府、市場和社會等不同部門，即便在政府部門中，亦包括諸多行政部門和行政區(qū)域。加之醫(yī)療衛(wèi)生具有很強的民生保障特征，因此，要實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化必須推進不同部門、不同地區(qū)間的治理協(xié)同化，否則，既會影響醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的公平可及性，還可能出現(xiàn)嚴(yán)重的負外部性問題，尤其在出現(xiàn)重大突發(fā)事件的情況下。
治理機制迅捷化。醫(yī)療衛(wèi)生直接關(guān)乎民眾的生命健康，因而民眾對服務(wù)提供的及時性往往有很高的要求。在行政層級較多、等級森嚴(yán)的科層式管理體制下，必須建立起既遵循基本原則又保持一定靈活性的常態(tài)化疾病防控與健康管理體制以及快速反應(yīng)、應(yīng)急治理機制。只有這樣，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給才可能更好地適應(yīng)人民群眾需求的及時性要求。
治理結(jié)果共享化。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)具有不同性質(zhì)的多種成分，既有私益性的、非營利性的，亦有公共性的；醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的結(jié)果，既有個人獲益部分，也有很強外部性的部分?？紤]到我國醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不均衡狀況，特別是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源主要集中于大城市大醫(yī)院的客觀現(xiàn)實，從保民生、促公平和增進全民健康的角度看，醫(yī)療衛(wèi)生治理必須高度重視優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的均衡配置與優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的充分合理共享。
面向“十四五”，破解醫(yī)療衛(wèi)生治理新難題
客觀而言，我國醫(yī)療衛(wèi)生體系建設(shè)已經(jīng)取得長足進步，“三醫(yī)”聯(lián)動改革亦已取得前所未有的成績。但是，相較于人民群眾不斷增長的多層次、多樣化美好健康生活需要而言，仍然還有進一步改革、建設(shè)并加強治理的空間與要求。面向“十四五”，并結(jié)合過往改革建設(shè)過程中的經(jīng)驗與教訓(xùn)，“十四五”時期推進醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，必須破解一些新難題、新挑戰(zhàn)。
治理主體多元化亟待增強。醫(yī)療衛(wèi)生屬于重要的民生保障與服務(wù)領(lǐng)域，需要充分調(diào)動多元主體參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展與治理的積極性、主動性。首先要充分發(fā)揮政府部門的主導(dǎo)性作用和統(tǒng)籌協(xié)調(diào)功能。但是，相對于總?cè)丝诙裕块T和公立機構(gòu)的工作人員畢竟有限，而醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)的工作人員則更少。更不用說，現(xiàn)代社會是專業(yè)化分工與協(xié)作既深化又廣泛的有機系統(tǒng)。醫(yī)護人員需要社會各方面人員的全面支持與有力保障才能進行有效的疾病防控和健康管理，否則，連最基本的生活物資和醫(yī)療資源恐怕都難以得到切實保障。再者，加強疾病防控、建設(shè)健康中國需要全體民眾的積極配合，否則，面向全民實行全方位全周期健康管理的健康中國戰(zhàn)略與行動亦難取得實效。
治理過程協(xié)同性有待提高。社會專業(yè)化分工越細、越廣泛，對協(xié)同性的要求越高。從現(xiàn)實狀況看，不僅公共衛(wèi)生與醫(yī)療服務(wù)體系之間存在著明顯的縫隙，直接影響相關(guān)信息的及時公開發(fā)布與疾病防控、健康管理，還有其他方面的治理不夠協(xié)同問題，尤其反映在突發(fā)性自然災(zāi)害和公共衛(wèi)生事件暴發(fā)時期，其中既包括具有官方背景的慈善組織與社會組織之間的資源統(tǒng)籌調(diào)動與運送，也包括政府不同行政管理部門之間的分工協(xié)作與協(xié)同治理，還包括不同行政區(qū)域之間的聯(lián)動協(xié)調(diào)。
治理機制迅捷性尚待提升。高效的治理體系，既要遵循一些基本原則，又要保持一定的靈活性，否則難以有效應(yīng)對突發(fā)狀況，醫(yī)療衛(wèi)生治理尤其如此。首先，如果突發(fā)事件的信息上傳下達的層級太多，解決不好迅捷性問題，會直接影響醫(yī)療衛(wèi)生資源的高效合理調(diào)度與服務(wù)的及時有效供給。對醫(yī)療衛(wèi)生資源的信息公開同樣如此，如果公開不及時、不充分，會直接影響到資源籌備與有效調(diào)配，畢竟，在遇到突發(fā)性災(zāi)害與公共衛(wèi)生事件時，往往需要動員大量的社會資源，其中包括醫(yī)療衛(wèi)生資源。其次，應(yīng)急反應(yīng)不夠靈敏，決策不夠迅速，容易造成災(zāi)害擴大、損失增多，甚至還可能錯過黃金救援期與疾病防控期。
治理結(jié)果共享性亟需增強。進入新時代的中國，社會主要矛盾已經(jīng)轉(zhuǎn)化為人民日益增長的美好生活需要和不平衡不充分的發(fā)展之間的矛盾。“十四五”時期醫(yī)療衛(wèi)生治理不僅要促進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)業(yè)充分、均衡、包容性發(fā)展，還要推進醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理充分共享。然而，現(xiàn)實狀況卻是醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展存在著明顯的地區(qū)差距、城鄉(xiāng)差距，最突出的表現(xiàn)就是優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源大都集中于大城市大醫(yī)院，優(yōu)質(zhì)科研資源也集中于好的研究機構(gòu)。而且，一些機構(gòu)的最新研究成果并未首先用于指導(dǎo)我國疾病防控，而是首先發(fā)表在國外，這也是國家要求攻關(guān)項目承擔(dān)單位要把論文“寫在祖國大地上”的重要原因?？蒲谐晒谧鎳蟮厣铣浞止蚕恚@只是醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的一個方面。醫(yī)療衛(wèi)生資源的充分共享則是另一個重要方面，特別是在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不夠充分、優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布較為集中的當(dāng)下。因此，要加大公立醫(yī)療衛(wèi)生機構(gòu)建設(shè)力度，加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴容和區(qū)域均衡布局，讓廣大人民群眾就近享有公平可及、系統(tǒng)連續(xù)的預(yù)防、治療、康復(fù)、健康促進等健康服務(wù)。
加快推進醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化的著力點選擇
基于以上分析，“十四五”時期推進醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，可以從以下方面進行重點突破：
創(chuàng)造寬松有利條件，充分發(fā)揮各類社會主體參與治理的積極性。加快推進醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理體系與治理能力現(xiàn)代化，是建設(shè)健康中國、更好地滿足人民群眾不斷增長的美好健康生活需要的重要途徑。在專業(yè)化分工日益深化的現(xiàn)代社會，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，必須依靠全社會各方面力量，而不能僅僅依賴政府部門與公立機構(gòu)。因此，需要政府創(chuàng)造更加寬松有利的發(fā)展環(huán)境，有效激發(fā)與調(diào)動各類社會主體的活力與積極性，讓他們能夠有公平機會、較強激勵參與醫(yī)療衛(wèi)生發(fā)展，合力打造現(xiàn)代化醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系與治理體系。為此，“十四五”時期必須在深入調(diào)研的基礎(chǔ)上，有針對性地推出深化“放管服”改革措施，給相關(guān)社會主體營造更加優(yōu)越的發(fā)展條件與政策生態(tài)，讓社會辦醫(yī)的春天早日到來。
加強不同治理主體之間的統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，有效發(fā)揮協(xié)同治理效應(yīng)。推動醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，實現(xiàn)醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化，不僅要充分發(fā)揮政府、市場和社會組織等不同治理部門的積極作用，更要加強統(tǒng)籌協(xié)調(diào)，發(fā)揮協(xié)同治理效應(yīng)，否則，不僅可能出現(xiàn)混亂無序的現(xiàn)象，還可能出現(xiàn)相互掣肘甚至彼此沖突的狀況。此外，不同的行政部門之間、行政地區(qū)之間同樣需要統(tǒng)籌協(xié)調(diào)好，否則可能出現(xiàn)“只管自己門前雪、不管別人瓦上霜”的自私自利行為，甚至還會出現(xiàn)以鄰為壑的損人利己行為。鑒于此，“十四五”時期，推進醫(yī)療衛(wèi)生治理現(xiàn)代化必須加強整體性治理、合作治理的體制建設(shè)，完善考核、問責(zé)等激勵約束機制，切實解決好醫(yī)療衛(wèi)生體系統(tǒng)籌建設(shè)與協(xié)同治理不力等問題，不斷提升疾病防控與健康管理能力。
建立迅捷反應(yīng)機制，克服科層式管理體制缺乏靈活性的弊端。由于受有效管理幅度的限制，增加管理層級往往是不得已之舉。管理層級越多，信息傳遞、決策效率等就會受到影響，這也是科層式管理體制的先天缺陷。為此，一方面需要加大向地方分權(quán)力度，給下級政府更多的決策自主權(quán)，讓其能夠結(jié)合當(dāng)?shù)貙嶋H及時作出理性決策；另一方面則需建立更加迅捷的應(yīng)急反應(yīng)與治理機制，克服科層式管理缺乏靈活性的內(nèi)在弊端，而且現(xiàn)代發(fā)達的網(wǎng)絡(luò)信息技術(shù)與通訊條件也為此提供了有利支撐。當(dāng)然，這需要以健全有效的激勵約束機制為前提條件。因而，“十四五”時期尤其需要加強這方面的重點建設(shè)，切實做到補短板、堵漏洞、強弱項。
加強醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理調(diào)配，加快優(yōu)質(zhì)資源的擴容與共享。醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)直接關(guān)乎百姓的生命健康。盡管并非所有醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)都是基本公共服務(wù)，但適度的均衡分配有助于增進社會公平、推進全民健康管理。然而，目前我國醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)發(fā)展還不夠充分平衡，醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距較為明顯，國家正在積極推進的分級診療制度即面臨醫(yī)療衛(wèi)生資源分布不均和民眾醫(yī)療衛(wèi)生消費習(xí)慣難改變的雙重障礙。鑒于此，一方面需要有效激活包括境外投資者與優(yōu)秀從業(yè)者在內(nèi)的各方面社會力量，加快以理性需求為導(dǎo)向的醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)高質(zhì)量發(fā)展，逐步解決醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)供給與需求不匹配的總體性與結(jié)構(gòu)性并存的問題；另一方面則需加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源擴容和區(qū)域均衡布局，推進優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源的合理化共享，緩解優(yōu)質(zhì)醫(yī)療衛(wèi)生資源分布的不平衡問題。
（作者為南京大學(xué)政府管理學(xué)院教授、博導(dǎo)）
【注：本文系教育部人文社會科學(xué)研究規(guī)劃基金項目“包容性發(fā)展與治理視角下非戶籍人口市民化的突破路徑研究”（項目編號：19YJAZH018）、國家自然科學(xué)基金重點項目（項目編號：71733003）子課題“高質(zhì)量發(fā)展階段國內(nèi)區(qū)域價值鏈分工協(xié)作的行政障礙、激勵機制與政策措施研究”和南京大學(xué)“完善重大疫情防控體制機制研究專項”“疾病防控視角下醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)體系協(xié)同建設(shè)與治理研究”階段性成果】
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責(zé)編/張忠華 美編/楊玲玲
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