摘 要:公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展事關(guān)人民健康和人民幸福，其重要性和緊迫性日益凸顯。推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，必須將之置于醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)中定位，置于內(nèi)涵深化、外延擴(kuò)展的大方向上部署，置于資源要素大市場(chǎng)中推進(jìn)。要立足公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的階段性特點(diǎn)，著眼醫(yī)院治理體系現(xiàn)代化和醫(yī)院管理能力現(xiàn)代化，在理順醫(yī)療服務(wù)作為信任品的供需機(jī)制、打造為醫(yī)生賦能的醫(yī)院平臺(tái)、推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)回歸治病救人本質(zhì)等方面作出新的探索。
關(guān)鍵詞:高質(zhì)量發(fā)展 產(chǎn)權(quán) 制度 資源配置
【中圖分類(lèi)號(hào)】 R197.3 【文獻(xiàn)標(biāo)識(shí)碼】A
公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展事關(guān)人民健康和人民幸福，隨著人民對(duì)美好生活需要的日益增長(zhǎng)，其重要性和緊迫性也進(jìn)一步凸顯。尤其是進(jìn)入2021年以來(lái)，以習(xí)近平同志為核心的黨中央已經(jīng)多次就公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作出部署和要求。2月19日，習(xí)近平總書(shū)記主持召開(kāi)中央全面深化改革委員會(huì)第十八次會(huì)議，審議通過(guò)了《關(guān)于推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的意見(jiàn)》，從目標(biāo)理念、體制機(jī)制等方面對(duì)推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展作出了全面部署。3月6日，習(xí)近平總書(shū)記看望參加全國(guó)政協(xié)十三屆四次會(huì)議的醫(yī)藥衛(wèi)生界、教育界委員時(shí)，強(qiáng)調(diào)了公立醫(yī)院在抗擊新冠肺炎疫情中的主力軍作用，指明了公立醫(yī)院綜合改革的方向。3月19日，國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)辦公廳通報(bào)了2019年度全國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院績(jī)效考核國(guó)家監(jiān)測(cè)分析有關(guān)情況，對(duì)我國(guó)三級(jí)公立醫(yī)院近年來(lái)的發(fā)展成績(jī)和存在的主要問(wèn)題作出了系統(tǒng)分析，為我國(guó)在怎樣的起點(diǎn)上推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展提供了基本的參考。緊接著，3月23日，習(xí)近平總書(shū)記到福建省三明市沙縣總醫(yī)院考察調(diào)研，強(qiáng)調(diào)健康是幸福生活最重要的指標(biāo)，重申了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的目標(biāo)要求。在黨中央的大力推動(dòng)下，高質(zhì)量發(fā)展成為了公立醫(yī)院改革發(fā)展的主題，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展成為了我國(guó)醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的風(fēng)向標(biāo)。
圍繞如何推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，中央深改委第十八次會(huì)議強(qiáng)調(diào)，要堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重，以健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度為目標(biāo)，強(qiáng)化體系創(chuàng)新、技術(shù)創(chuàng)新、模式創(chuàng)新、管理創(chuàng)新。國(guó)家衛(wèi)生健康委員會(huì)體制改革司司長(zhǎng)梁萬(wàn)年在回答記者提問(wèn)時(shí)指出，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展核心是實(shí)現(xiàn)三個(gè)轉(zhuǎn)變、三個(gè)提高：從發(fā)展方式上走向內(nèi)涵建設(shè)為主，提高質(zhì)量；從發(fā)展的內(nèi)涵上、管理上走向內(nèi)涵式的、集約性的、高效的管理，主要是通過(guò)信息化的手段來(lái)提高效率；從資源配置方面逐漸轉(zhuǎn)向投向人力資源發(fā)展來(lái)提高人的積極性，提高廣大醫(yī)務(wù)人員的待遇。
可以看出，這些改革發(fā)展部署，都將公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展置于醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)中定位，置于內(nèi)涵深化、外延擴(kuò)展的大方向上部署，置于資源要素大市場(chǎng)中推進(jìn)。本文將基于這些政策導(dǎo)向，立足我國(guó)公立醫(yī)院發(fā)展現(xiàn)狀，基于公立醫(yī)院改革發(fā)展的體制機(jī)制，著眼“健康中國(guó)”目標(biāo)要求，從產(chǎn)權(quán)、制度、資源配置等方面，提出推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的對(duì)策建議。
立足“兩個(gè)依附”，改善公立醫(yī)院基礎(chǔ)設(shè)置
推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展，必須堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性，堅(jiān)持醫(yī)防融合、平急結(jié)合、中西醫(yī)并重。這就要求必須將公立醫(yī)院發(fā)展置于醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)中進(jìn)行定位，關(guān)鍵是處理好公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)、公立醫(yī)院公益性與個(gè)體需求多樣性之間的關(guān)系。
立足“兩個(gè)依附”的基本環(huán)境，把握公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的起點(diǎn)和方向
在當(dāng)前條件下，公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)、公立醫(yī)院公益性與個(gè)體需求多樣性之間的關(guān)系處于“兩個(gè)依附”的狀態(tài)，即公共衛(wèi)生依附于臨床醫(yī)學(xué)、公立醫(yī)院公益性依附于個(gè)體需求多樣性。
前一個(gè)依附是專業(yè)知識(shí)的維度，由當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所處的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段所決定，表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生作為一種可細(xì)分的知識(shí)和技能，隨著可衡量性降低，公共衛(wèi)生往往依附于臨床醫(yī)學(xué)。更進(jìn)一步地，不僅公共衛(wèi)生依附于臨床醫(yī)學(xué)，這種“依附”現(xiàn)象還延伸到了臨床醫(yī)學(xué)內(nèi)部，也就是基層醫(yī)療機(jī)構(gòu)對(duì)綜合醫(yī)院的“依附”現(xiàn)象。
后一個(gè)依附是治理能力的維度，由當(dāng)前產(chǎn)權(quán)結(jié)構(gòu)和我國(guó)的社會(huì)關(guān)系結(jié)構(gòu)所決定的，表現(xiàn)為醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)作為一種可細(xì)分的服務(wù)，隨著可競(jìng)爭(zhēng)性降低，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)特別是公共衛(wèi)生服務(wù)往往依附于個(gè)體健康。這“兩個(gè)依附”決定了公立醫(yī)院發(fā)展的基本環(huán)境，關(guān)乎公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的起點(diǎn)。
循著“兩個(gè)依附”，公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展包含三個(gè)方向的內(nèi)涵：一是在專業(yè)上由“經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療”向“精準(zhǔn)醫(yī)療”轉(zhuǎn)變，即在資源創(chuàng)新層面通過(guò)科技創(chuàng)新提高公共衛(wèi)生與臨床醫(yī)學(xué)精準(zhǔn)度，在資源延展層面通過(guò)提高公共衛(wèi)生功能放大臨床醫(yī)學(xué)功能、通過(guò)優(yōu)化專業(yè)結(jié)構(gòu)放大綜合醫(yī)院功能；二是在治理上由行政式治理向互動(dòng)式治理轉(zhuǎn)變，即在主體層面由行政機(jī)制轉(zhuǎn)向行政、市場(chǎng)、社群機(jī)制互補(bǔ)嵌入，在焦點(diǎn)層面由追求供給的專業(yè)化轉(zhuǎn)向追求供給的專業(yè)化與需求的科學(xué)化，在標(biāo)準(zhǔn)層面由依靠技術(shù)的絕對(duì)衡量轉(zhuǎn)向依靠制度的相對(duì)衡量，在手段層面由引導(dǎo)資源轉(zhuǎn)向引導(dǎo)關(guān)鍵主體；三是在管理上由官僚式組織向合作制組織轉(zhuǎn)變，即在醫(yī)院建設(shè)層面由側(cè)重資源配置轉(zhuǎn)向側(cè)重創(chuàng)造價(jià)值，在價(jià)值深度層面由為管理者和大專家賦能轉(zhuǎn)向?yàn)獒t(yī)生群體賦能。
立足供給者的主導(dǎo)地位，發(fā)揮公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的引領(lǐng)性作用
之所以存在“兩個(gè)依附”的基本環(huán)境，從根本上來(lái)說(shuō)是由當(dāng)前醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)所處的經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段決定的。在這一階段，醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)的供給者、需求者、支付者三方存在不平等關(guān)系。供給者一方面對(duì)需求者掌握質(zhì)量信息優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生誘導(dǎo)需求，另一方面對(duì)支付者掌握成本信息優(yōu)勢(shì)，提供額外服務(wù)；需求者對(duì)支付者掌握健康信息優(yōu)勢(shì)，產(chǎn)生逆向選擇問(wèn)題。供給者在三方關(guān)系中處于主導(dǎo)地位，支付者處于最不利地位。
這一關(guān)系特點(diǎn)一方面決定著醫(yī)療資源在醫(yī)療系統(tǒng)內(nèi)部和外部的配置狀況，另一方面決定著醫(yī)療衛(wèi)生制度的有效性；既凸顯了公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展在整個(gè)醫(yī)療衛(wèi)生系統(tǒng)發(fā)展中的引領(lǐng)性，又凸顯了推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基本導(dǎo)向，即必須將供給者作為關(guān)鍵主體。特別是在推進(jìn)公立醫(yī)院改革的過(guò)程中，應(yīng)當(dāng)在滿足醫(yī)生訴求、改善醫(yī)生收益的基礎(chǔ)上推進(jìn)，尤其不能單純?yōu)榱?ldquo;公益”的目的，損害醫(yī)生的利益，而使“公益”不可持續(xù)。
當(dāng)然，將供給者作為關(guān)鍵主體，并不是一蹴而就的。醫(yī)療服務(wù)的基本供給者包括醫(yī)院和醫(yī)生，以及其他醫(yī)療衛(wèi)生機(jī)構(gòu)、護(hù)士、藥師等。從理論上說(shuō)，直接提高醫(yī)生收入，更能夠?qū)崿F(xiàn)醫(yī)療資源的優(yōu)化配置；但從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，通過(guò)補(bǔ)貼醫(yī)院，間接提高醫(yī)生收入，能夠在優(yōu)化醫(yī)療資源配置的基礎(chǔ)上，同時(shí)緩解醫(yī)療費(fèi)用快速上漲的趨勢(shì)。當(dāng)然，“間接”的過(guò)程必然產(chǎn)生間接的費(fèi)用。因此，醫(yī)院的自身建設(shè)也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的題中之義和迫切需要。
立足支付者的變革動(dòng)機(jī)，做好政府管理供給和需求的“加減法”
如前所述，支付者在三方關(guān)系中處于最不利地位，也最有動(dòng)力改變現(xiàn)狀。隨著支付者角色與需求者角色由統(tǒng)一走向分離，這種不利地位更加顯著，但改變現(xiàn)狀的動(dòng)機(jī)卻有所下降。
一個(gè)典型的支付主體就是政府。政府“花別人的錢(qián)為其他人辦事”，在提高績(jī)效和降低成本兩個(gè)方面的先天動(dòng)機(jī)均不足。當(dāng)然，“績(jī)效低、成本高”并不能否定政府在醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域的職責(zé)和作用。相反，政府在這一領(lǐng)域的動(dòng)機(jī)和作為，是超越“績(jī)效和成本”標(biāo)準(zhǔn)的，是創(chuàng)造了巨大系統(tǒng)收益的。解決“績(jī)效低、成本高”的問(wèn)題，將原本被“浪費(fèi)”的資源投入到更需要的地方，恰恰是政府進(jìn)一步釋放系統(tǒng)收益的必然選擇。而且，財(cái)政越是有限，越是對(duì)人民負(fù)責(zé)，這種動(dòng)機(jī)也越明顯。
要解決“績(jī)效低、成本高”的問(wèn)題，政府就要對(duì)供給者向需求者提供何種服務(wù)以及提供多少服務(wù)進(jìn)行科學(xué)管理。這種管理，既要做“加法”，更要做“減法”。所謂做“加法”，就是通過(guò)擴(kuò)大支付來(lái)源，加快醫(yī)療資源流動(dòng)。突破口即是推動(dòng)醫(yī)院的集團(tuán)化、平臺(tái)化運(yùn)作。在這個(gè)集團(tuán)化的“平臺(tái)”上，醫(yī)生群體是醫(yī)療服務(wù)供給的決定者，醫(yī)院的“平臺(tái)性”體現(xiàn)在為醫(yī)生群體賦能上，而不是對(duì)醫(yī)生和醫(yī)療服務(wù)的控制上。換句話說(shuō)，醫(yī)院的產(chǎn)品在本質(zhì)上不再是醫(yī)療服務(wù)，而是為醫(yī)生更好地工作所提供的服務(wù)，即為醫(yī)生提供的服務(wù)。在此基礎(chǔ)上，引入民營(yíng)資本，一方面能夠發(fā)揮民營(yíng)資本的優(yōu)勢(shì)，豐富和完善醫(yī)院的“平臺(tái)”功能，以更強(qiáng)的“賦能”吸引醫(yī)生群體，進(jìn)而更好地服務(wù)需求者；另一方面將節(jié)省的衛(wèi)生財(cái)政資源，投入到更需要的地方，發(fā)揮更大的乘數(shù)效應(yīng)。在這里，“加”是為了更好地“減”。
而所謂做“減法”，就是通過(guò)調(diào)整支付結(jié)構(gòu)，提高供給的專業(yè)化與需求的科學(xué)化。這個(gè)“減法”，本質(zhì)是強(qiáng)化公立醫(yī)院公益性對(duì)個(gè)體需求多樣性的依附，發(fā)揮市場(chǎng)機(jī)制、社群機(jī)制在需求管理上的經(jīng)濟(jì)性和有效性。
以新冠肺炎疫情防控為例，新冠肺炎疫情，對(duì)于每個(gè)人來(lái)說(shuō)，都是一次個(gè)人衛(wèi)生素質(zhì)的大演練。如何正確洗手、如何正確摘戴口罩、如何正確使用消毒液，社會(huì)公眾比以往任何時(shí)候都更有動(dòng)機(jī)和能力掌握這些知識(shí)。這同時(shí)是一個(gè)由知識(shí)變?yōu)槌ＷR(shí)、由行為變成習(xí)慣的過(guò)程。在這個(gè)轉(zhuǎn)變過(guò)程中，公眾對(duì)個(gè)人衛(wèi)生的支付意愿顯著提升了，這也為市場(chǎng)機(jī)制、社群機(jī)制發(fā)揮作用創(chuàng)造了條件。在這種情況下，政府可以借助專業(yè)知識(shí)和手段，將一些與個(gè)人衛(wèi)生交織不清的支出，轉(zhuǎn)移到更“公共”的需求領(lǐng)域，實(shí)現(xiàn)更大的“公共”價(jià)值。這本身也是一個(gè)相互強(qiáng)化的過(guò)程。在這里，“減”是為了更好地“加”。
把握“兩個(gè)分離”，健全現(xiàn)代醫(yī)院管理制度
在供給者內(nèi)部，醫(yī)生與醫(yī)院之間的聲譽(yù)機(jī)制和責(zé)任機(jī)制倒掛，以行政手段建立的醫(yī)院聲譽(yù)，耗散了醫(yī)生本身的聲譽(yù)；而以行政手段形成的醫(yī)院責(zé)任，又分散了醫(yī)生應(yīng)當(dāng)承擔(dān)的責(zé)任。在供給者之外，支付者往往將管理重點(diǎn)放在供給管理而非需求管理上。這些現(xiàn)象進(jìn)一步使得我國(guó)醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)領(lǐng)域普遍存在“兩個(gè)分離”的問(wèn)題：一是供給者的剩余控制權(quán)和剩余索取權(quán)分離的問(wèn)題，二是需求者和支付者角色分離的問(wèn)題。“兩個(gè)分離”進(jìn)一步放大了“兩個(gè)依附”的效應(yīng)，產(chǎn)生了更多的不必要服務(wù)，造成了資源使用上的浪費(fèi)。這就要求公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展必須從內(nèi)涵深化和外延擴(kuò)展兩個(gè)層面推進(jìn)。
把握醫(yī)療服務(wù)的“混合商品”屬性，引導(dǎo)醫(yī)療服務(wù)回歸本質(zhì)
中國(guó)人看病有個(gè)習(xí)慣，“信廟不信和尚”，也就是相信醫(yī)院，不相信醫(yī)生。這種習(xí)慣強(qiáng)化了醫(yī)院提供“混合商品”的動(dòng)機(jī)和行為。這種混合，是從醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、條件和費(fèi)用三個(gè)維度上展開(kāi)的。這在一定程度上模糊了醫(yī)療服務(wù)與其他產(chǎn)品和服務(wù)的界限，使得醫(yī)療服務(wù)中混合了勞保產(chǎn)品、保險(xiǎn)功能、舒適服務(wù)等，進(jìn)而使這些產(chǎn)品和服務(wù)以“醫(yī)療服務(wù)”的價(jià)格進(jìn)行定價(jià)，帶來(lái)了醫(yī)療控費(fèi)更復(fù)雜的局面。
當(dāng)然，醫(yī)療服務(wù)本身具有質(zhì)量、條件和費(fèi)用三個(gè)屬性。這也就決定了醫(yī)療服務(wù)不可能脫離其他產(chǎn)品和服務(wù)而獨(dú)立存在。更衛(wèi)生的條件、更小的副作用、更經(jīng)濟(jì)的治療手段，本身也是醫(yī)學(xué)專業(yè)的追求。但這些追求，除了要與醫(yī)學(xué)專業(yè)的發(fā)展方向相適應(yīng)，還要與經(jīng)濟(jì)社會(huì)發(fā)展水平相適應(yīng)。這就要求醫(yī)療服務(wù)回歸治病救人本質(zhì)，讓醫(yī)療的歸醫(yī)療，盡可能避免其他產(chǎn)品和服務(wù)對(duì)醫(yī)療服務(wù)的“侵蝕”。
推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)回歸治病救人本質(zhì)，同樣要從供給和需求兩側(cè)發(fā)力。從供給側(cè)來(lái)說(shuō)，要區(qū)分醫(yī)院提供的服務(wù)和醫(yī)療服務(wù)，重點(diǎn)讓醫(yī)生專注于診療服務(wù)，達(dá)到“專業(yè)的人做專業(yè)的事”的效果。國(guó)家大力推動(dòng)的“醫(yī)藥分開(kāi)”改革、醫(yī)用耗材管理改革等，很重要的目的就在于此。這也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)和前提。從需求側(cè)來(lái)說(shuō)，要進(jìn)一步做好醫(yī)療服務(wù)的細(xì)分，尤其要區(qū)分醫(yī)療服務(wù)中混合的保險(xiǎn)功能，發(fā)揮保險(xiǎn)支付方的管理作用，通過(guò)價(jià)格手段緩解“過(guò)度醫(yī)療”現(xiàn)象，提升供需的匹配性。
把握以使用權(quán)為中心的“兩權(quán)統(tǒng)一”，推動(dòng)供給主體專業(yè)建設(shè)
如前所述，以行政手段形成的醫(yī)院聲譽(yù)和責(zé)任，使得醫(yī)院作為醫(yī)生群體的一個(gè)非人格化的“醫(yī)生”代表，扮演了在為醫(yī)生謀求高收入的同時(shí)分散責(zé)任的角色；也使得醫(yī)生賴以謀求高收入的兩大重要因素——聲譽(yù)和責(zé)任，難以由自身掌控。醫(yī)院通過(guò)掌握“渠道”，獲得了掌控醫(yī)生收入的能力。然而，聲譽(yù)和責(zé)任必須依托具體的醫(yī)療服務(wù)，而醫(yī)療服務(wù)由醫(yī)生直接供給而非醫(yī)院。這就產(chǎn)生了較大的交易費(fèi)用和管理費(fèi)用，帶來(lái)了對(duì)供給主體專業(yè)建設(shè)的需求。
推動(dòng)供給主體的專業(yè)化建設(shè)，關(guān)鍵是如何解放和發(fā)展醫(yī)生的“生產(chǎn)力”，推動(dòng)公眾由相信醫(yī)院轉(zhuǎn)變?yōu)橄嘈裴t(yī)生，由相信公立醫(yī)院的公益性轉(zhuǎn)變?yōu)橄嘈裴t(yī)生的信譽(yù)和責(zé)任，使得剩余控制權(quán)與剩余索取權(quán)的統(tǒng)一建立在使用權(quán)層面上。要實(shí)現(xiàn)這一點(diǎn)，從公立醫(yī)院方面來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是將聲譽(yù)“歸還”醫(yī)生。除了在大方向上推動(dòng)醫(yī)院的集團(tuán)化、平臺(tái)化發(fā)展，還要從治理層面將公立醫(yī)院打造成國(guó)家重要的基礎(chǔ)設(shè)施，這個(gè)基礎(chǔ)設(shè)施不僅是硬件的，還要包括軟件的。而且，軟件基礎(chǔ)設(shè)施將逐漸成為最主要的部分。這個(gè)主要部分，建立在醫(yī)學(xué)、管理學(xué)等知識(shí)的專業(yè)化基礎(chǔ)上，通過(guò)優(yōu)化醫(yī)護(hù)比例、優(yōu)化科室設(shè)置等為醫(yī)生群體賦能，從醫(yī)療資源更合理的配置中獲得系統(tǒng)收益。從醫(yī)生方面來(lái)說(shuō)，重點(diǎn)是將責(zé)任“歸還”醫(yī)生。通過(guò)普及醫(yī)療責(zé)任險(xiǎn)，發(fā)揮保險(xiǎn)支付在管理供給、推動(dòng)供給專業(yè)化和標(biāo)準(zhǔn)化等方面的作用，降低醫(yī)生群體對(duì)醫(yī)院的依附性。
把握需求者與支付者角色的分離與統(tǒng)一，挖掘需求主體經(jīng)濟(jì)屬性
醫(yī)療服務(wù)需求者與支付者角色在所有權(quán)層面的分離和在使用權(quán)層面的統(tǒng)一，是現(xiàn)代社會(huì)醫(yī)療服務(wù)消費(fèi)的發(fā)展趨勢(shì)。這一趨勢(shì)，適應(yīng)了整個(gè)經(jīng)濟(jì)社會(huì)以所有權(quán)為中心向以使用權(quán)為中心的范式轉(zhuǎn)變，是建立在醫(yī)療服務(wù)供給擴(kuò)大的基礎(chǔ)之上的，是行政機(jī)制、市場(chǎng)機(jī)制、社群機(jī)制互補(bǔ)嵌入并都有所發(fā)展的結(jié)果。在使用權(quán)層面的統(tǒng)一，主要表現(xiàn)為醫(yī)療服務(wù)逐漸向更廣泛的個(gè)性化健康服務(wù)延伸，并遵從誰(shuí)消費(fèi)誰(shuí)付費(fèi)的原則。而在所有權(quán)層面的分離，現(xiàn)階段主要表現(xiàn)為公共部門(mén)和保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)逐漸成為醫(yī)療資源投資和支付的主要主體，并在趨勢(shì)上將表現(xiàn)為醫(yī)療資源尤其是硬件設(shè)施的所有權(quán)不再影響權(quán)利、關(guān)乎利益。但在當(dāng)前，“分離”對(duì)權(quán)利和利益的影響，要求挖掘需求主體的經(jīng)濟(jì)屬性，提升醫(yī)療衛(wèi)生服務(wù)系統(tǒng)的可持續(xù)性。
挖掘需求主體的經(jīng)濟(jì)屬性，就是實(shí)現(xiàn)需求主體的“公民化”和“產(chǎn)品化”。這與醫(yī)院的平臺(tái)化是相統(tǒng)一的。患者的公民化和產(chǎn)品化，就是轉(zhuǎn)變?yōu)?ldquo;平臺(tái)公民”“平臺(tái)產(chǎn)品”。本文無(wú)意貶低“公民”概念，將公民作為產(chǎn)品，目的恰恰是提升“公民”的內(nèi)涵，這與提升公共部門(mén)的價(jià)值是一個(gè)問(wèn)題的兩個(gè)方面。本文提出“平臺(tái)公民”，指代那些從單純的消費(fèi)者轉(zhuǎn)變?yōu)楫a(chǎn)消者的患者；提出“平臺(tái)產(chǎn)品”，指代那些被平臺(tái)進(jìn)行需求細(xì)分的患者屬性。隨著產(chǎn)權(quán)和交易費(fèi)用的逐步清晰和完整，加之邊際成本的快速下降，交叉補(bǔ)貼越來(lái)越容易實(shí)現(xiàn)，公共部門(mén)逐步具備了將“公民”作為產(chǎn)品推向市場(chǎng)的條件，進(jìn)而將節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用投入到提升“公民”內(nèi)涵和公共部門(mén)自身價(jià)值的領(lǐng)域。具體到醫(yī)療服務(wù)領(lǐng)域，就是將諸如掛號(hào)、移動(dòng)醫(yī)療、健康管理等服務(wù)交予市場(chǎng)運(yùn)作，而將節(jié)省下來(lái)的費(fèi)用投入到醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)水平以下人群中，進(jìn)而提升基準(zhǔn)水平，實(shí)現(xiàn)整體健康水平的提升。
著眼“兩個(gè)現(xiàn)代化”，推動(dòng)醫(yī)療資源優(yōu)化配置
兩個(gè)現(xiàn)代化，即醫(yī)院治理體系現(xiàn)代化和醫(yī)院管理能力現(xiàn)代化。其中，醫(yī)院治理體系是指協(xié)調(diào)醫(yī)院與政府、行業(yè)協(xié)會(huì)、學(xué)會(huì)、社會(huì)公眾等其他治理主體之間關(guān)系的制度體系，包括明確政府對(duì)醫(yī)院的監(jiān)管職能、加強(qiáng)社會(huì)監(jiān)督和行業(yè)自律、明確政府對(duì)公立醫(yī)院的舉辦職能、落實(shí)公立醫(yī)院經(jīng)營(yíng)管理自主權(quán)等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)的是對(duì)實(shí)現(xiàn)治理主體目的的要素資源的合理配置；醫(yī)院管理能力是指醫(yī)院作為一個(gè)組織，為提高醫(yī)療質(zhì)量和運(yùn)行效率實(shí)施一系列管理行為的能力，包括健全醫(yī)院決策機(jī)制、健全醫(yī)療質(zhì)量安全管理制度、健全人力資源管理制度、健全績(jī)效考核制度、健全科研管理制度等內(nèi)容，強(qiáng)調(diào)的是醫(yī)院自身的專業(yè)化建設(shè)。相較民營(yíng)醫(yī)院，公立醫(yī)院在治理體系和管理能力現(xiàn)代化上還面臨所有權(quán)與經(jīng)營(yíng)權(quán)相分離等問(wèn)題。公立醫(yī)院治理體系和管理能力現(xiàn)代化是一個(gè)更復(fù)雜的研究課題。
著眼“兩個(gè)現(xiàn)代化”的協(xié)同基礎(chǔ)，找準(zhǔn)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的突破口
現(xiàn)階段，公立醫(yī)院治理體系與管理能力現(xiàn)代化，必須協(xié)同推進(jìn)。這是近年來(lái)我國(guó)公立醫(yī)院改革發(fā)展的一條基本經(jīng)驗(yàn)。隨著改革的深入，公立醫(yī)院治理體系與管理能力現(xiàn)代化存在的問(wèn)題相互交織、相互聯(lián)系，出現(xiàn)了緩解其中一方問(wèn)題卻加重另一方問(wèn)題的現(xiàn)象，改革面臨“按下葫蘆浮起瓢”的困境。比如，一些三級(jí)公立醫(yī)院一方面強(qiáng)化醫(yī)聯(lián)體建設(shè)，推動(dòng)分級(jí)診療；另一方面又超規(guī)劃、超規(guī)模發(fā)展，一定程度上加重虹吸效應(yīng)。再比如，很多地方政府加大對(duì)社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心的投入，而社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心自身能力提升卻十分有限，難以充分發(fā)揮“守門(mén)人”作用。究其原因，在于醫(yī)療服務(wù)具有的特殊性。醫(yī)療服務(wù)屬于典型的信任品，信任品的供需機(jī)制是內(nèi)嵌于醫(yī)療服務(wù)之中的。醫(yī)療服務(wù)的均衡，是建立在作為信任品的醫(yī)療服務(wù)的供需均衡基礎(chǔ)之上的。沒(méi)有這個(gè)前提，醫(yī)療服務(wù)的健康發(fā)展、公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展都無(wú)從談起。
因此，探索公立醫(yī)院治理體系與管理能力現(xiàn)代化的協(xié)同機(jī)制，首先要從醫(yī)療服務(wù)作為信任品的供需機(jī)制談起。這也決定了公立醫(yī)院的高質(zhì)量發(fā)展有其實(shí)現(xiàn)時(shí)序：第一步是理順醫(yī)療資源的配置機(jī)制，重點(diǎn)是用好信任品的供需機(jī)制；第二步是塑造公立醫(yī)院的發(fā)展方向，重點(diǎn)是突出公立醫(yī)院的人民性。第二步為第一步指明方向，決定著誰(shuí)是變革的根本需求者、誰(shuí)是決定性的變革力量；第一步為第二步準(zhǔn)備條件。
近期發(fā)生的“山西醫(yī)生舉報(bào)自己收回扣50萬(wàn)”“北醫(yī)三院醫(yī)生揭露腫瘤治療黑幕”等事件，反映的僅僅是醫(yī)療資源配置的現(xiàn)狀，是其他資源進(jìn)入醫(yī)療服務(wù)系統(tǒng)后的流動(dòng)狀況，并非問(wèn)題本身。揭示其背后的真問(wèn)題，同樣要從醫(yī)療服務(wù)作為信任品的供需機(jī)制談起，要從公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展所處的階段特征說(shuō)起。這也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的重要突破口，指明了現(xiàn)階段醫(yī)院為醫(yī)生賦能的具體方向。
著眼信任品供需機(jī)制，強(qiáng)化對(duì)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的戰(zhàn)略引領(lǐng)
如前所述，醫(yī)療服務(wù)是典型的信任品。信任品供需機(jī)制的主要特征是信息不對(duì)稱，本質(zhì)是信任品的低可衡量性。這里的可衡量性，主要是指依靠技術(shù)的“絕對(duì)衡量”。醫(yī)療服務(wù)的低可衡量性，不僅表現(xiàn)為患者對(duì)醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量無(wú)法判斷，而且甚至表現(xiàn)為醫(yī)生也無(wú)法做出準(zhǔn)確判斷，這是當(dāng)前醫(yī)療服務(wù)處于經(jīng)驗(yàn)醫(yī)療階段的一個(gè)突出表現(xiàn)。因此，著眼醫(yī)療服務(wù)作為信任品的供需機(jī)制，不能囿于解決信息不對(duì)稱問(wèn)題的范式，而要轉(zhuǎn)向升級(jí)信任品治理的維度，從戰(zhàn)略層面破解醫(yī)療服務(wù)作為信任品的治理難題。
從戰(zhàn)略層面破解治理難題，重在把握信任品供需機(jī)制的嵌套性，降低這種嵌套性對(duì)醫(yī)療服務(wù)“混合商品”屬性的強(qiáng)化作用，著力以“相對(duì)衡量”理順整個(gè)醫(yī)療服務(wù)市場(chǎng)的資源配置機(jī)制。這里的戰(zhàn)略性體現(xiàn)在，當(dāng)把醫(yī)療服務(wù)作為信任品時(shí)，更多的是將之委托于“健康”等更高層次的需求，而不再關(guān)心其是否存在信息不對(duì)稱。“健康中國(guó)行動(dòng)”就是這樣的政策?！?ldquo;健康中國(guó)2030”規(guī)劃綱要》提出，“共建共享、全民健康”，是建設(shè)健康中國(guó)的戰(zhàn)略主題；共建共享是建設(shè)健康中國(guó)的基本路徑；全民健康是建設(shè)健康中國(guó)的根本目的。公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展也必須圍繞這一主題，遵從這一路徑，服務(wù)這一目的。因此，醫(yī)療服務(wù)“服務(wù)”健康，既是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的更高追求，也是現(xiàn)實(shí)路徑。這也是扭轉(zhuǎn)當(dāng)前公共衛(wèi)生對(duì)臨床醫(yī)學(xué)依附趨勢(shì)的重要探索。
著眼以人民健康為中心，提升醫(yī)療資源配置的公平性
從統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)看，醫(yī)療服務(wù)對(duì)于國(guó)家來(lái)說(shuō)是奢侈品，而對(duì)于個(gè)人來(lái)說(shuō)是必需品。這就凸顯了國(guó)家的使命意識(shí)和醫(yī)療服務(wù)可及性的重要性。中央深改委第十八次會(huì)議提出“堅(jiān)持以人民健康為中心，堅(jiān)持基本醫(yī)療衛(wèi)生事業(yè)公益性”，強(qiáng)調(diào)“加快優(yōu)質(zhì)醫(yī)療資源擴(kuò)容和區(qū)域均衡布局”，就是出于這樣的考量。這也是公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展步入更高級(jí)階段的重要內(nèi)涵。
這一內(nèi)涵有兩層含義。一層含義是“引導(dǎo)”。以人民健康為中心，要體現(xiàn)在理順醫(yī)療資源配置機(jī)制的過(guò)程中，體現(xiàn)在升級(jí)信任品治理維度的謀劃中，體現(xiàn)在“以使用權(quán)為中心”的發(fā)展趨勢(shì)中，避免陷入“以所有權(quán)為中心”的路徑依賴。在理順醫(yī)療服務(wù)作為信任品的供需機(jī)制后，醫(yī)療資源在醫(yī)療衛(wèi)生大系統(tǒng)的流動(dòng)就具有了更強(qiáng)的可塑性。這種可塑性是以人民健康為中心推動(dòng)公立醫(yī)院高質(zhì)量發(fā)展的基礎(chǔ)。
另一層含義是“推動(dòng)”。以人民健康為中心，要體現(xiàn)在不斷提高醫(yī)療服務(wù)基準(zhǔn)水平的實(shí)踐中，體現(xiàn)在滿足醫(yī)療服務(wù)需求的多樣性中，體現(xiàn)在推動(dòng)醫(yī)療服務(wù)供給的多元化中。在當(dāng)前條件下，就是從醫(yī)療服務(wù)的質(zhì)量、條件、費(fèi)用等不同維度，重新細(xì)分或組合醫(yī)療服務(wù)產(chǎn)權(quán)的不同屬性，提供兼具“差別原則”的公平服務(wù)，進(jìn)而使醫(yī)療資源的配置發(fā)揮更大效用，滿足人民對(duì)健康和衛(wèi)生的更高需要。
【本文作者為中央財(cái)經(jīng)大學(xué)政府管理學(xué)院教授】
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責(zé)編：蔡圣楠
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