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近年來，各地以政府指導(dǎo)+市場(chǎng)化運(yùn)行的方式，推出普惠型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)，作為基本醫(yī)保的一種補(bǔ)充手段。這種醫(yī)療保險(xiǎn)參保門檻低、覆蓋人群多，能有效滿足居民多層次、多樣化的健康保障需求。
黨的二十大報(bào)告提出，促進(jìn)多層次醫(yī)療保障有序銜接，完善大病保險(xiǎn)和醫(yī)療救助制度，落實(shí)異地就醫(yī)結(jié)算，建立長(zhǎng)期護(hù)理保險(xiǎn)制度，積極發(fā)展商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)。
近年來，城市定制型商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)（又稱惠民保）持續(xù)受到消費(fèi)者青睞。截至去年底，參?？?cè)藬?shù)超1億。惠民保廣受歡迎原因何在，結(jié)合百姓訴求作出了哪些優(yōu)化升級(jí)？如何穩(wěn)健運(yùn)行，持續(xù)惠及消費(fèi)者？記者進(jìn)行了采訪。
保費(fèi)只要100多元，新市民等群體均可參保
56歲的北京市民董女士今年罹患腦部疾病（因病進(jìn)行了開顱手術(shù)），醫(yī)療費(fèi)自費(fèi)部分30余萬元。令她欣慰的是，去年她投保的北京普惠健康保為其報(bào)銷了約一半自費(fèi)費(fèi)用。“不僅如此，該產(chǎn)品投保不限健康狀況，我今年還能繼續(xù)投保。”她說。
“北京普惠健康保將帶病人群納入保險(xiǎn)覆蓋范圍，彌補(bǔ)了基本醫(yī)療保險(xiǎn)與傳統(tǒng)商業(yè)健康險(xiǎn)間的空白，更好滿足百姓多層次、多樣化的醫(yī)療保障需求，增強(qiáng)抗大病風(fēng)險(xiǎn)能力。”北京市醫(yī)保局黨組書記、局長(zhǎng)馬繼業(yè)說。
自惠民保興起之初，低門檻便是其普惠性的突出表現(xiàn)以及受歡迎的重要原因。高齡老人、基礎(chǔ)疾病患者等以往投保難的人群也有機(jī)會(huì)為自己增添醫(yī)療保障，投保人既往癥也可按相關(guān)條款獲得一定賠付。同時(shí)，保費(fèi)低，只要100多元，可以有效減輕居民的參保負(fù)擔(dān)。近年來，進(jìn)一步提升惠民保普惠性也有不少新實(shí)踐。
——擴(kuò)面新市民，補(bǔ)上民生保障短板。
今年初，銀保監(jiān)會(huì)等部門提出開發(fā)普惠型商業(yè)保險(xiǎn)產(chǎn)品，滿足新市民多層次、多樣化的保障需求。不少地方的新市民享受到了政策利好。
到廣西工作的外賣小哥高朋不久前為自己添了一份醫(yī)療保障。他說：“當(dāng)?shù)氐幕葭弑２幌拗仆侗Ｈ寺殬I(yè)和戶籍，保費(fèi)最低僅88元，為我們新市民帶來真實(shí)惠。”據(jù)了解，今年上半年，惠邕保新市民承保人數(shù)已突破50萬人。
浙江保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)積極將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可參保人群拓展到新市民群體，取得良好效果。浙江銀保監(jiān)局局長(zhǎng)包祖明介紹，當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)將商業(yè)補(bǔ)充醫(yī)療保險(xiǎn)可參保人群拓展到新市民群體，比如杭州的西湖益聯(lián)保新市民投保占比超過20%。此外，當(dāng)?shù)乇ｋU(xiǎn)機(jī)構(gòu)對(duì)新市民較集中的行業(yè)提供質(zhì)優(yōu)價(jià)廉的專屬保險(xiǎn)保障，筑牢新市民保障網(wǎng)。
——增加特藥責(zé)任，保障范圍更全面。
一些重大疾病治療需要的特藥、技術(shù)手段往往費(fèi)用不菲，給患者帶來較大負(fù)擔(dān)。對(duì)此，各地的惠民保產(chǎn)品著力擴(kuò)展特藥責(zé)任。青島銀保監(jiān)局推動(dòng)“琴島e保”將醫(yī)保范圍外正面清單藥品由683種提高至2000種；上海滬惠保將新增嵌合抗原受體T細(xì)胞免疫療法（CAR—T）等新型精準(zhǔn)靶向療法以及多種特效藥納入保障范圍，助力高端醫(yī)療技術(shù)、藥品惠及更多患者。
“這有利于增強(qiáng)多層次醫(yī)療保障體系的總體保障水平，更全面地為消費(fèi)者提供保障。”復(fù)旦大學(xué)公共衛(wèi)生學(xué)院教授陳文說。
——增健康服務(wù)，未出險(xiǎn)人群也可受益。
業(yè)內(nèi)人士表示，惠民保的保障功能并不局限于事后理賠，還不斷向健康咨詢服務(wù)、重大疾病早篩等項(xiàng)目擴(kuò)展，幫助參保人群更加了解自身健康狀況和風(fēng)險(xiǎn)，做好疾病預(yù)防，讓健康人群同樣享受到保險(xiǎn)服務(wù)，擴(kuò)大服務(wù)覆蓋面，提升產(chǎn)品體驗(yàn)感。
金融、醫(yī)保部門出臺(tái)監(jiān)管政策，經(jīng)營(yíng)主體由政府招標(biāo)遴選
專家介紹，惠民保主要是由地方政府相關(guān)部門指導(dǎo)或主導(dǎo)、商業(yè)保險(xiǎn)公司承保、第三方服務(wù)商參與運(yùn)營(yíng)、消費(fèi)者自愿參保的普惠型醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品。它可看作是銜接基本醫(yī)療保險(xiǎn)的一種補(bǔ)充，也是多層次醫(yī)療保障體系的其中一環(huán)。“自2015年首個(gè)項(xiàng)目推出以來，經(jīng)過多年發(fā)展，惠民保在金融、醫(yī)保等有關(guān)部門引導(dǎo)下，逐步轉(zhuǎn)入規(guī)范發(fā)展階段。”南開大學(xué)衛(wèi)生經(jīng)濟(jì)與醫(yī)療保障研究中心主任朱銘來說。
目前已經(jīng)推出的惠民保產(chǎn)品中，多數(shù)由政府主導(dǎo)或指導(dǎo)。對(duì)此，朱銘來表示，通常情況下，當(dāng)?shù)蒯t(yī)保局、銀保監(jiān)局、金融監(jiān)管局等部門會(huì)出臺(tái)相關(guān)政策，為保險(xiǎn)公司提供醫(yī)保數(shù)據(jù)、產(chǎn)品開發(fā)和宣傳推廣等方面的指導(dǎo)和監(jiān)督。此外，在政府主導(dǎo)的情況下，惠民保項(xiàng)目經(jīng)營(yíng)主體一般由政府組織招標(biāo)遴選，其對(duì)產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)管理等方面的把控力度也相對(duì)更大。
業(yè)內(nèi)人士介紹，部分產(chǎn)品還設(shè)置了待遇動(dòng)態(tài)調(diào)整機(jī)制，如賠付率未達(dá)到預(yù)期要求，將通過提高報(bào)銷比例、降低免賠額等方式優(yōu)化參保人待遇水平。
中國(guó)社會(huì)科學(xué)院世界社保研究中心主任鄭秉文說，惠民保運(yùn)作模式中，商業(yè)性與政府支持實(shí)現(xiàn)了良好結(jié)合，有利于更好實(shí)現(xiàn)普惠性和保本微利經(jīng)營(yíng)。
此外，據(jù)了解，不少地方的惠民保由多家商業(yè)保險(xiǎn)公司組成共保體進(jìn)行運(yùn)營(yíng)，同時(shí)有第三方管理公司參與其中，在提升項(xiàng)目整體運(yùn)營(yíng)穩(wěn)定性的同時(shí)，能夠更好發(fā)揮各經(jīng)營(yíng)主體的專業(yè)優(yōu)勢(shì)。
強(qiáng)化依法合規(guī)經(jīng)營(yíng)，多方合力推動(dòng)高質(zhì)量發(fā)展
專家表示，相比傳統(tǒng)健康保險(xiǎn)，惠民保還是一個(gè)新鮮事物，要持續(xù)健康運(yùn)行、惠及更多百姓，需進(jìn)一步強(qiáng)化監(jiān)管、防范風(fēng)險(xiǎn)。同時(shí)，各方也要為產(chǎn)品設(shè)計(jì)和運(yùn)營(yíng)創(chuàng)造更好的條件，促進(jìn)其高質(zhì)量發(fā)展。
一方面，需強(qiáng)化依法合規(guī)，使其規(guī)范展業(yè)。銀保監(jiān)會(huì)表示，要求保險(xiǎn)公司按照商業(yè)保險(xiǎn)經(jīng)營(yíng)規(guī)律和市場(chǎng)化原則，科學(xué)合理制定保障方案，提高管理服務(wù)效率和風(fēng)險(xiǎn)控制能力。總公司對(duì)開展定制醫(yī)療保險(xiǎn)業(yè)務(wù)負(fù)管理責(zé)任，須審核保障方案和承保產(chǎn)品，加強(qiáng)統(tǒng)一管理，規(guī)范業(yè)務(wù)流程，完善內(nèi)部問責(zé)機(jī)制。“銀保監(jiān)會(huì)將加大日常監(jiān)管力度，重點(diǎn)查處低價(jià)惡性競(jìng)爭(zhēng)、虛假宣傳等違規(guī)行為，維護(hù)市場(chǎng)秩序，保障業(yè)務(wù)平穩(wěn)運(yùn)行。”銀保監(jiān)會(huì)相關(guān)負(fù)責(zé)人說。
朱銘來建議，應(yīng)進(jìn)一步健全參與和退出機(jī)制，提高保險(xiǎn)公司特別是主承保公司的準(zhǔn)入門檻，明確退出運(yùn)營(yíng)的條件和懲處措施等。委托第三方審計(jì)并指導(dǎo)經(jīng)營(yíng)主體定期公開賠付金額、賠付人次、資金結(jié)余等關(guān)鍵信息，形成社會(huì)各方的監(jiān)督合力，倒逼產(chǎn)品優(yōu)化迭代。建立激勵(lì)約束機(jī)制，探索將各公司的項(xiàng)目開展?fàn)顩r納入保險(xiǎn)行業(yè)風(fēng)險(xiǎn)評(píng)級(jí)考核、失信懲戒范疇等。
另一方面，惠民保也存在數(shù)據(jù)積累不足、逆向選擇導(dǎo)致賠付壓力大等問題。對(duì)此，需加強(qiáng)不同部門和領(lǐng)域間合作。
遼寧銀保監(jiān)局有關(guān)負(fù)責(zé)人說，醫(yī)保部門可為惠民保產(chǎn)品設(shè)計(jì)提供醫(yī)保大數(shù)據(jù)支持，通過信息系統(tǒng)對(duì)接實(shí)現(xiàn)一站式結(jié)算，并以此為契機(jī)，鼓勵(lì)其他符合條件的商業(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)產(chǎn)品有步驟開展一站式即時(shí)結(jié)算，推動(dòng)當(dāng)?shù)厣虡I(yè)醫(yī)療保險(xiǎn)服務(wù)的整體提升。同時(shí)，保險(xiǎn)機(jī)構(gòu)可基于基本醫(yī)保和大病保險(xiǎn)等有關(guān)數(shù)據(jù)合理預(yù)估投保人數(shù)規(guī)模，做好保費(fèi)測(cè)算和保障方案制定。
在提高參保率、緩解賠付壓力方面，朱銘來建議，醫(yī)保有結(jié)余的地方可進(jìn)一步推動(dòng)使用個(gè)人賬戶余額為本人和家庭成員進(jìn)行投保繳費(fèi)；鼓勵(lì)企事業(yè)單位和集體經(jīng)濟(jì)組織等為其職工和成員購(gòu)買惠民保，對(duì)相應(yīng)支出給予一定的稅收優(yōu)惠。
