【摘要】黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》提出要“加快建立長期護理保險制度”。我國開展長期護理保險制度試點以來，解決了“從無到有”的問題。當前，貫徹落實黨的二十屆三中全會精神，要高度重視人口老齡化帶來的問題挑戰(zhàn)，以完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制為重點，系統(tǒng)謀劃、科學(xué)施策，全面評估試點政策效果，建立統(tǒng)一制度框架和多渠道籌資機制，縮小城鄉(xiāng)和地區(qū)間差距，加快建立全國統(tǒng)一的長期護理保險制度。
【關(guān)鍵詞】長期護理保險制度 老齡化 養(yǎng)老 健康
【中圖分類號】F842.6 【文獻標識碼】A
我國老年人口規(guī)模大，老齡化速度快，應(yīng)對人口老齡化任務(wù)重。這是我國全面建設(shè)社會主義現(xiàn)代化國家新征程中的一個基本國情，也是推進中國式現(xiàn)代化要面對的重大課題。2024年7月，黨的二十屆三中全會審議通過的《中共中央關(guān)于進一步全面深化改革、推進中國式現(xiàn)代化的決定》提出“積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制”，強調(diào)要“改善對孤寡、殘障失能等特殊困難老年人的服務(wù)，加快建立長期護理保險制度”。這是以習(xí)近平同志為核心的黨中央著眼于應(yīng)對我國日益嚴峻的人口老齡化新形勢，對實施積極應(yīng)對人口老齡化戰(zhàn)略作出的重大部署。
我國建立長期護理保險制度的發(fā)展歷程
長期護理（Long-term care, LTC）是指個體由于年老、疾病或傷殘導(dǎo)致生活不能自理（即長期失能），需要在家中或療養(yǎng)院接受生活護理或基本醫(yī)療護理；長期護理保險（Long-term care insurance, LTCI）與長期護理服務(wù)密切相關(guān)，主要為長期失能人員提供基本服務(wù)保障（主要是基本生活護理服務(wù)和基本醫(yī)療護理服務(wù)）和經(jīng)濟補償。接受長期護理的人員主要是老年人，但并不局限于老年人，可以包括各個年齡段需要照護的人。世界衛(wèi)生組織建議“在21世紀，所有國家都需要一個整合協(xié)調(diào)的長期護理體系”①。
長期護理保險通常被視為我國繼基本養(yǎng)老保險、基本醫(yī)療保險（含生育保險）、失業(yè)保險和工傷保險之后又一項全新的社會保險制度。2006年12月，國務(wù)院辦公廳印發(fā)《人口發(fā)展“十一五”和2020年規(guī)劃》，首次提出“探索建立老年服務(wù)志愿者、照顧儲蓄、長期護理保險等社會化服務(wù)制度”，之后陸續(xù)出臺關(guān)于醫(yī)養(yǎng)結(jié)合、養(yǎng)老服務(wù)業(yè)的政策文件。2015年10月，黨的十八屆五中全會提出“探索建立長期護理保險制度”。2016年3月，國家“十三五”規(guī)劃（2016-2020）中明確提出要“探索建立長期護理保險制度，開展長期護理保險試點”。2021年3月，國家“十四五”規(guī)劃（2021-2025）進一步提出“穩(wěn)步建立長期護理保險制度”“加大養(yǎng)老護理型人才培養(yǎng)力度，擴大養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位供給，養(yǎng)老機構(gòu)護理型床位占比提高到55%，更好滿足高齡失能失智老年人護理服務(wù)需求”以及“完善經(jīng)濟困難高齡失能老年人補貼制度”等一系列舉措。2022年10月，黨的二十大首次將“建立長期護理保險制度”寫入黨的代表大會報告。
探索建立長期護理保險制度，經(jīng)歷了試點先行、以點帶面，逐步推行、穩(wěn)步推進的過程。2016年，人社部印發(fā)《關(guān)于開展長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，在15個城市正式試點長期護理保險制度。2020年，國家醫(yī)保局、財政部發(fā)布《關(guān)于擴大長期護理保險制度試點的指導(dǎo)意見》，進一步深入推進試點工作，在原有15個試點城市及吉林、山東2個重點聯(lián)系省份的基礎(chǔ)上，新增14個試點城市，試點期限2年。《2023年全國醫(yī)療保障事業(yè)發(fā)展統(tǒng)計公報》顯示，2023年，49個試點城市參加長期護理保險人數(shù)共18330.87萬人，享受待遇人數(shù)134.29萬人。2023年基金收入243.63億元，基金支出118.56億元。
建立完善長期護理保險制度，采取了上下聯(lián)動、責(zé)任分擔(dān)，因地制宜、統(tǒng)籌協(xié)調(diào)的策略。在參與主體方面，鼓勵各類醫(yī)療機構(gòu)、養(yǎng)老服務(wù)機構(gòu)開展長期護理服務(wù)。據(jù)統(tǒng)計，2023年長期護理保險定點服務(wù)機構(gòu)已達8080家。積極發(fā)揮商業(yè)保險機構(gòu)等各類社會力量的作用，提高經(jīng)辦管理服務(wù)能力。2021年原銀保監(jiān)會辦公廳印發(fā)了《關(guān)于規(guī)范保險公司參與長期護理保險制度試點服務(wù)的通知》，推動保險業(yè)做好長期護理保險制度試點服務(wù)工作，規(guī)范保險公司經(jīng)營服務(wù)行為。截至2022年底，共有31家保險公司先后參與經(jīng)辦長期護理保險制度試點。在制定標準方面，2021年國家醫(yī)保局辦公室、民政部辦公廳印發(fā)了《長期護理失能等級評估標準（試行）》的通知，2023年國家醫(yī)保局、財政部印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估管理辦法（試行）》的通知，2024年國家醫(yī)保局又印發(fā)了《長期護理保險失能等級評估機構(gòu)定點管理辦法（試行）》，不斷提升評估管理專業(yè)化水平，促進評估行業(yè)有序發(fā)展。在從業(yè)人員方面，2023年長期護理服務(wù)人員已達到30.28萬人。2024年人社部辦公廳、國家醫(yī)保局辦公室印發(fā)了《關(guān)于頒布健康照護師（長期照護師）國家職業(yè)標準的通知》，規(guī)范從業(yè)者的工作領(lǐng)域、工作內(nèi)容、技能水平等從業(yè)行為，引導(dǎo)職業(yè)教育培訓(xùn)方向。同時，各試點城市也根據(jù)本地實際情況和承受能力出臺了相應(yīng)的配套政策。
我國建立長期護理保險制度的現(xiàn)狀及存在問題
長期護理保險試點工作開展8年來，取得了階段性成效。一方面，有效保障了參保人員的長期護理需求，另一方面切實減輕了失能人員家庭經(jīng)濟和事務(wù)負擔(dān)，初步破解了原來“機構(gòu)不能醫(yī)、醫(yī)院不能養(yǎng)、家庭無力護”的窘境，并在一定程度上促進了養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)和健康服務(wù)業(yè)發(fā)展。通過梳理49個試點城市的政策制度和試點情況并分析研究，可以發(fā)現(xiàn)：從參保對象類型來看，大多涵蓋城鎮(zhèn)職工醫(yī)保參保人員，有部分城市已經(jīng)涵蓋或正在拓展至城鄉(xiāng)居民醫(yī)保參保人員；從標準制定情況來看，探索形成了以《日常生活活動能力評定量表》（Barthel指數(shù)評定量表）、《Katz日常生活功能指數(shù)評價量表》或地方評估標準為基礎(chǔ)的分級失能評估標準和失能等級評估管理辦法；從服務(wù)提供方式來看，大多包括機構(gòu)護理（養(yǎng)老機構(gòu)、醫(yī)療機構(gòu)）和居家護理；從護理服務(wù)內(nèi)容來看，基本包括生活照料和醫(yī)療護理服務(wù)；從待遇給付特征來看，待遇支付水平與失能等級掛鉤（對重度失能的支付水平高于中度失能）或與服務(wù)提供方式掛鉤（例如，居家護理的支付水平高于機構(gòu)護理）；從基金管理方式來看，大多由醫(yī)療保險經(jīng)辦機構(gòu)負責(zé)監(jiān)督、委托商業(yè)保險公司管理。這些有效探索為推進建立全國統(tǒng)一的長期護理保險制度打下了堅實的基礎(chǔ)，同時也要認識到，建立長期護理保險制度仍然存在一定問題：
一是缺乏對試點政策有效性的科學(xué)評估。目前，已有部分研究對我國長期護理保險試點政策的有效性進行了實證評估，發(fā)現(xiàn)長期護理保險的實施有助于減輕護理負擔(dān)（例如，減少失能人員未滿足的護理需求和照護者的非正式護理強度），減少多方的成本和支出（例如，減少長期失能人員的自付醫(yī)療支出、住院費用，減少政府補貼醫(yī)療保險的成本），并提高醫(yī)療資源利用效率（例如，減少門診就診次數(shù)、住院次數(shù)和平均住院天數(shù)）。②也有研究發(fā)現(xiàn)，長期護理保險與老年人自評健康狀況的改善以及處于低護理需求的老年人一年內(nèi)死亡風(fēng)險的降低相關(guān)。盡管這些研究已經(jīng)初步驗證了長期護理保險的有效性，但評估我國長期護理保險試點政策效果的研究成果仍顯不足。
二是試點政策在不同地區(qū)存在一定差異性。總體上看，各地在2016年和2020年兩個試點指導(dǎo)意見的框架下開展試點工作，但在具體實施方案和實際落地情況中還存在一些差異③。包括參保對象類型、保障對象的認定標準、籌資渠道特征、籌資模式及水平的特征、待遇支付的特征、服務(wù)內(nèi)容（項目數(shù)量）、服務(wù)供給形式、基金管理、經(jīng)辦管理、信息化建設(shè)、質(zhì)量監(jiān)管等多個方面。
三是試點城市大都缺乏穩(wěn)定的籌資機制。目前，許多試點地區(qū)的長期護理保險籌資主要依賴從醫(yī)療保險統(tǒng)籌賬戶或個人賬戶劃撥資金。從長遠來看，我國老齡人口多、老齡化速度快的現(xiàn)實狀況將會給醫(yī)療保險基金帶來更大的支付壓力，目前依附于醫(yī)療保險的制度框架和籌資機制不可持續(xù)。此外，根據(jù)“以收定支、收支平衡、略有結(jié)余”原則運行長期護理保險，在缺乏穩(wěn)定基金來源的情況下，也會導(dǎo)致保障水平不高。
四是試點探索階段的保障范圍比較有限。由于我國仍處于建立長期護理保險的試點探索階段，大多數(shù)試點城市采取了一種有限覆蓋范圍的策略④：大部分被保障人群是嚴重殘疾的老年人、城鎮(zhèn)職工和其他城市居民。對農(nóng)村地區(qū)居民和輕度殘疾老年人的保障相對較少，試點項目所覆蓋的人群范圍相對狹窄。此外，仍有部分城市僅覆蓋城鎮(zhèn)居民基本醫(yī)療保險參保人員，未覆蓋城鄉(xiāng)居民基本醫(yī)療保險參保人員。目前農(nóng)村居民等群體面臨長期護理服務(wù)不足的困境，可能導(dǎo)致現(xiàn)有社會保障差距擴大。
推進建立長期護理保險制度的建議
第一，全面評估長期護理保險試點的政策效果。為了更好地了解長期護理保險試點政策的效果，為后續(xù)的制度設(shè)計提供科學(xué)有效的政策依據(jù)，還需要對不同城市的試點效果進行更長時間維度、更多問題角度的全面評估。系統(tǒng)完整、精準科學(xué)的評估結(jié)果將有助于完善長期護理保險制度框架，形成既與國際接軌又適應(yīng)國情現(xiàn)實，既滿足當前實際需求又注重可持續(xù)發(fā)展的長期護理保險制度體系。
第二，構(gòu)建統(tǒng)一的長期護理保險制度框架。在建立全國統(tǒng)一的政策制度框架時，明確長期護理保險制度的原則、覆蓋范圍、籌資渠道、繳費群體、繳費率以及基金管理等概念和基本要求；特別是在推動全國實施統(tǒng)一評估標準的基礎(chǔ)上，推進評估結(jié)果的跨區(qū)域互認，同時研究與失能等級評估標準相適應(yīng)的護理需求認定標準，依據(jù)失能等級和評估需求認定的結(jié)果，提供相應(yīng)的護理服務(wù)計劃清單，為實現(xiàn)異地享受待遇，以及提供更加精準的服務(wù)夯實基礎(chǔ)。
第三，探索建立互助共濟、責(zé)任共擔(dān)的多渠道籌資機制?？茖W(xué)測算基本護理服務(wù)相應(yīng)的資金需求，根據(jù)當?shù)亟?jīng)濟發(fā)展水平、護理需求、護理服務(wù)成本以及保障范圍和水平等因素合理確定分擔(dān)比例、籌資標準和籌資總額，建立與經(jīng)濟社會發(fā)展和保障水平相適應(yīng)的籌資動態(tài)調(diào)整機制；合理規(guī)劃中長期融資標準和待遇給付標準。此外，有條件的地方也可以鼓勵發(fā)展商業(yè)長期護理保險，還可以加大福彩公益金的支持力度⑤，減輕財政保障負擔(dān)。
第四，探索建立縮小城鄉(xiāng)差距、地區(qū)差距的制度機制。在推動建立全國統(tǒng)一的長期護理保險制度過程中，需要繼續(xù)擴大試點地區(qū)的數(shù)量及試點范圍，逐步擴大保障對象范圍，以實現(xiàn)對基本服務(wù)的相對充分保障，使更多有需要的人群受益于長期護理保險，不斷增強人民群眾在共建共享發(fā)展中的獲得感、幸福感、安全感。
積極應(yīng)對人口老齡化，完善發(fā)展養(yǎng)老事業(yè)和養(yǎng)老產(chǎn)業(yè)政策機制，事關(guān)國家發(fā)展全局，事關(guān)億萬百姓福祉。長期護理保險不僅可以改善老年人的健康狀況，還可以解決勞動力供應(yīng)減少的問題，降低醫(yī)療費用，提高社會福祉⑥。貫徹落實黨的二十屆三中全會部署，加快建立長期護理保險制度，要堅持以人民健康為中心，堅持黨委領(lǐng)導(dǎo)、政府主導(dǎo)，完善老齡工作體系，加快健全社會保障體系、養(yǎng)老服務(wù)體系和健康支撐體系的相互融合、協(xié)同運作，走出一條適應(yīng)我國經(jīng)濟社會發(fā)展水平的中國特色積極應(yīng)對人口老齡化道路。
（作者為中國社會科學(xué)院助理研究員、北京協(xié)和醫(yī)學(xué)院博士研究生）
【注釋】
①World Health Organization. 10 facts on ageing and health . 2017.
②Chen S, Li L, Yang J, et al. The impact of long-term care insurance in China on beneficiaries and caregivers: A systematic review , Journal of Global Health Economics and Policy, 2021.
③彭希哲、艾靜怡：《長期護理政策的國際經(jīng)驗與中國探索》，《社會保障評論》，2024年第2期。
④⑥Chen S, Li L, Jiao L, et al. Long-term care insurance and the future of healthy aging in China, Nature Aging, 2023, 3(12).
⑤戴衛(wèi)東、德勒格爾：《長期護理保險制度銜接、政策整合與機制協(xié)同》，《中國軟科學(xué)》，2024年第4期。
責(zé)編/李丹妮 美編/楊玲玲
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